Bulletin d'adhésion (à retourner à l'adresse mentionnée en bas de page)
Madame :
Monsieur : …………………………. Prénom : ……………………………….
Adresse : ………………………………………………………………….
Code postal : ……………… Ville : ………………………………….
Téléphone : ……………………….. Mobile : …………………………………
Courriel : …………………………………. Stage n° : ………………..
Mon matricule (pour accès au site internet du Cominac) : …………………………..
Ma date de naissance : ………………………
- Adhère au COMINAC pour l'année ………………..
- Joint à ce bulletin le règlement de sa cotisation soit 20 (vingt) Euros par chèque à l'ordre du Cominac
- Accepte que soit publié dans l'annuaire (rayer la ou les mentions non désirées):
· Son adresse
· Son numéro de téléphone fixe
· Son numéro de portable
· Son adresse courrier électronique
· Sa photo (joindre une photo récente)
Le ………………………………. Signature :
COMINAC
12 Place Henri Barbusse - BP 74
91550 PARAY VIEILLE POSTE